Anmeldung für neue Patienten

Um Ihre Erkrankung besser zu verstehen, benötigen wir die nachfolgenden Angaben. Wir werden Ihre Terminanfrage innerhalb von drei Werktagen bearbeiten und bitten Sie daher, telefonisch erreichbar zu sein.

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Hausärztliche Praxis*

Versichertennummer*

Versichert bei*

Aktuelle Beschwerden*

Frühere Medikamente*

Frühere Behandlungen*

Terminvergabe*

Falls ein Termin vereinbart wird und Sie ihn nicht wahrnehmen können, ohne mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen, wird Ihnen eine Gebühr in Höhe von 50 EUR berechnet.

Ich habe die Datenschutzerkärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit per E-Mail an praxis@schwall-hermes.de widerrufen.

Die mit einem Sternchen (*) markierten Felder sind Pflichtangaben.
Bitte lassen Sie dieses Feld leer.